公立医院改革要处理好顶层设计和摸着石头过河之间的关系 ——学习习近平总书记系列重要讲话有感 泰州市第四人民医院 监察审计科 裴菲菲

习近平总书记指出：全面深化改革要处理好顶层设计和摸着石头过河的关系。学习了习总书记关于改革的讲话精神，使我们从公立医院改革的困惑中有了清晰的思路，增强了改革的信心和决心。

摸着石头过河，是符合我国国情、富有中国特色的改革方法。

习总书记讲：“摸着石头过河，就是摸规律，从实践中获得真知。对于必须取得突破但一时还不那么有把握的改革，可以采取试点探索，投石问路的方法，等看得很准了再推开”。历经几十年风雨的中国医改之路正是从毫无经验起步，采取摸着石头过河的策略大胆闯，勇于试。在市场经济改革的进程中，我国医药卫生体制改革严重滞后，长期以来“看病难、看病贵”的问题一直困扰着政府和人民群众。我国公立医院是人民卫生事业的骨干力量，是实现全民“病有所医”的力量基础，公立医院改革一直是医改中的重点，甚至被称为医改中“最难啃的骨头”，然而公立医院改革的进展与成效直接关系到“新医改”最终是否取得成功。自2010年国家联系试点城市公立医院改革启动以来，各试点城市积极探索，改革取得明显进展，积累了宝贵经验，奠定了拓展深化改革试点的基础。

2010年，镇江入选16个国家级公立医院改革试点城市。镇江以公立医院改革为切入口，通盘实施五大医改目标任务，采取体系化改革，构建了区域两大一体化医疗集团网络组织，通过价格、制度杠杆，基本形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区、健康进家庭”的就医模式。作为两次医改的试点城市，镇江传递了保基本、强基层的镇江经验，前者通过基本医保、基本公卫、基本药物全覆盖来实现，后者通过标准化建设、集团化、网格化服务、乡村一体化管理、信息化来实现。医改投入向基层倾斜，社区医疗服务作用充分发挥，推动医疗资源的均衡化，是镇江医改的成功经验，也是获得国家高层肯定的地方实践。

二、加强顶层设计是全面深化改革开放的必然要求。

公立医院改革摸着石头过河的经验很多，有地方经验、区域经验和单位个体经验，但套用别人的经验并不能完全解决自身的问题，因为，区域、个体有差异，政策环境、经济社会发展水平也不尽相同。因此，必须加强顶层设计和总体规划，才能提高改革决策的科学性、增强改革措施的协调性。国务院总理李克强在今年考察山东时，对“医联体”充分肯定，并召开国务院常务会议研究，向全国推广。我认为，“医联体”模式近似美国退伍军人医疗系统的一体化医疗服务网络组织方式，出发点相同，功能相近，一定程度上形成了分级诊疗、双向转诊的机制，值得公立医院在改革中加以推广。但是，值得重视的是，我国与美国国情不同，美国的医生是自由职业者，美国的医疗机构多数为民营，美国的法制环境和美国人的法制观念，他们建立一体化医疗服务网络组织只要有契约就能运行。而我国推广“医联体”模式不能仅有形式，要真正产生效果，长久发挥作用，并使“医联体”各个成员单位都受益，都有所为，才能有生命力。因此，推广“医联体”模式，还是要有整体观念、注重顶层设计，针对我国存在的不利因素，同步实行配套改革，使国务院的重大决策精神得到全面落实。

三、顶层设计和摸着石头过河是辩证统一的。

    摸着石头过河是点，顶层设计是面。一方面，医改政策推行以来，通过摸着石头过河，我们积累了丰富的实践经验，得到了显著地改革成果，为加强顶层设计奠定了坚实基础。另一方面，搞好顶层设计并不意味着否定摸着石头过河。今天我们仍然需要摸着石头过河，继续尝试、不断探索，这样才能为搞好顶层设计积累更多经验。公立医院改革需要治标，但仅治标不治本或后治本是不行的，近7—8年的改革实践已充分说明了这一点。我认为，公立医院改革由试点到面上推开的方法没有错，关键是要在做好顶层设计的基础上实施面上推开。应强化整体观念，要把公立医院改革当作系统工程来抓，同步实施配套改革。如，管办分开、医院法人治理结构等改革，从体制机制上明确医院市场主体的地位和责任；卫生人事制度、薪酬制度、多点执业、职称晋升和人员保险等改革，使单位人变为社会人，实现人员、技术自由流动，单位自主用人、人员自主择业；医疗卫生服务体系改革，使公有、民营，各级各类医疗卫生机构，能成为独立主体，打破区域、隶属关系，自主选择建立合作、联合关系，构建高效、科学、合理的医疗、预防、保健分工合作关系；绩效评价机制改革，由单一的行政评价改为独立的第三方评价，使评价更科学、更公平、更真实，成为财政补偿的可靠依据；医疗卫生信息现代化、一体化改革，各地各医院的信息系统虽有信息孤岛之弊端，但也为信息现代化提供了大量的实践经验和信息一体化的实现基础，建立医疗卫生信息现代化、一体化是新医改目标实现的重要物质基础。这些改革没有顶层设计是难以进行的，国家卫计委、人社部、财政部等相关部委要尽快研究出台以上配套文件，指导地方公立医院改革实践。配套改革进行了，真正的医疗卫生服务市场才能建立，公有、民营才能在一个起跑线上竞争，大量的社会资本才能进入医疗卫生服务领域，公共财力才能走出永远投入不足的被动局面并发挥“四两拔千斤”的引导、规范作用。