主办单位: 泰州市第四人民医院(三级综合医院)
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十四项《医院核心制度》

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1、首诊负责制度
2
、三级医师查房制度
3
、疑难病例讨论制度
4
、术前病例讨论制度
5
、死亡病例讨论制度
6
、危重病人抢救制度
7
、会诊制度
8
、查对制度
9
、病历书写规范与管理制度
10
、交接班制度
11
、医疗技术准入制度
12
、手术分级管理制度
13
、分级护理制度
14
、临床输血管理制度

 

 

 

 

 

 

 

 

1、首诊负责制度
1.1首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
1.2
首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外,对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。
1.3
诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。
1.4
如遇危重病人需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
1.5
对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
1.6
医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控,发现问题及时通报和处理。
1.7
急诊病人由首诊医师应当做好病历记录,完善有关检查并给予积极处理,若确属他科情况及时请相关科室会诊,直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
1.8
凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。
2、三级医师查房制度
2.1
科主任查房制度
2.1.1
每周查房1-2次,应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2.1.2
解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
2.1.3
抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
2.1.4
利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。
2.1.5
听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
2.2
主治医师查房制度
2.2.1
每日查房一次,应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2.2.2
对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。
2.2.3
对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如有住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。
2.2.4
对新入院病人必须进行新病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。
2.2.5
疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排查房。

2.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
2.2.7
系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。
2.2.8
检查住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。
2.2.9
决定病人的出院、转科等问题。
2.2.10
注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。
2.3
住院医师查房制度
2.3.1
对所管的病人每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。
2.3.2
对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
2.3.3
及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
2.3.4
向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
2.3.5
检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
2.3.6
做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。
3、疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例,由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行讨论分析,争取尽早明确诊断,并提出治疗方案。
3.1
入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人,由副主任医师组织疑难病例讨论,提出诊疗意见。
3.2
对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论,以确定诊疗措施。
4、术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术,必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术,也要求进行相应术前病例讨论。
5、死亡病例讨论制度
凡死亡病例,一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论,特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论,待尸检病理报告后进行,但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录,并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题:
(1)
死亡原因。
(2)
诊断是否正确。
(3)
治疗护理是否恰当及时。
(4)
从中汲取哪些经验教训。
(5)
今后的努力方向。
6、危重病人抢救制度
6.1
危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,所有参加抢救人员要听从指挥,严肃认真,分工协作。
6.2
抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师或医院领导,迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录,要求准确、清晰、完整,并准确记录执行时间。
6.3
医护人员要密切合作,口头医嘱护士复述一遍,确认无误后方可执行。
6.4
各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置,以便查对。

6.5 抢救物品使用后及时归还原处,及时清理补充,并保持整齐清洁。
6.6
新入院或病情突变的危重病人,应及时电话通知医务科或总值班,并填写病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务科,另外一份贴在病历上。
6.7
危重病人抢救结果,应电话报告医务科和科主任。
7、会诊制度
凡疑难病例,均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备,如化验、X光片……等相关资料,填好会诊申请单。
7.1
科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例,由主治医师提出,主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加,进行会诊讨论,进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确、完整地做好会诊记录。
7.2
科间会诊
7.2.1
门诊会诊
根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持诊疗卡片和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
7.2.2
病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意,并坚持同级对同级的原则。
会诊医师要求住院总以上医师担任,会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间,并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决,应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,并由主治医师签字,送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时,会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
7.2.3
急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须全程陪同,配合会诊及抢救工作。
7.2.4
院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时,由科主任提出,经医务科同意,邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间,并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持,医务科参加,必要时主管医疗的医疗副院长参加,由主治医师报告病历,经治医师作详细会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
7.2.5
院外会诊
本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,由主管病人的主治医师填写书面申请,包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况,科主任签字送医务科,经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系,确定会诊时间,并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情,经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者,经本科室主任审签,医务科批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。
7.2.6
外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊,必须提供单位(医务科)介绍信,经我院医务科同意,办理外出会诊手续后方可外出会诊,否则由此发生的医疗纠纷或交通事故,由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时,同样必须提供单位(医务科)介绍信,经我院医务科同意,医务科根据申请会诊医院的要求,将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊,专家会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,圆满完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时,应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊,以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。
7.2.7
会诊时应注意的问题。
7.2.7.1
申请会诊科室应严格掌握会诊指征,必须由主治医师以上医师审核同意。
7.2.7.2
切实提高会诊质量,做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历,会诊人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见,进行小结,提出具体诊疗方案。
7.2.7.3
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
8、查对制度
8.1
临床科室
8.1.1
开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
8.1.2
执行医嘱时要进行三查七对:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
8.1.3
清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
8.1.4
给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
8.1.5
输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。

8.2手术室
8.2.1
接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
8.2.2
手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
8.2.3
凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
8.3
药房
8.3.1
配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
8.3.2
发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
8.4
输血科
8.4.1
血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。
8.4.2
发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
8.5
检验科
8.5.1
采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
8.5.2
收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。

8.5.3 检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
8.5.4
检验后,查对目的、结果。
8.5.5
发报告时,查对科别、病房。
8.6
病理科
8.6.1
收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
8.6.2
制度片时,查对编号、标本种类、切片数量。
8.6.3
诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
8.6.4
发报告时,查对单位。
8.7 放射科
8.7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
8.7.2 治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
8.7.3 发报告时,查对科别、病房。
8.8 各临床及相关医技科室
8.8.1 各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.8.2 低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
8.8.3 高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
8.8.4 针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
8.9
供应室
8.9.1
准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
8.9.2
发器械包时,查对名称、消毒日期。
8.9.3
收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
8.10
特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
8.10.1
检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
8.10.2
诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
8.10.3
发报告时查对科别、病房。
9、病历书写规范与管理制度
9.1
病历记录应用钢笔或签字笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
9.2
病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
9.3
新入院病人必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
9.4
书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。
9.5
病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,住院总医师或主治医师应审查修改并签字。
9.6
再次入院者应按要求书写再次入院病历。
9.7
病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。
9.8
首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,(一般病人可2—3日写一次),重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。

9.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
9.10
手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.11
凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
9.12
凡决定转诊、转科或转院的病人,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9.13
各种检查结果回报单按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
9.14
出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,应由住院医师书写,总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由住院医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录,并填写死亡病历专页。
9.15
中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
10、交接班制度
10.1
各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班,每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会,由夜班护士报告晚夜班情况,医师或护士长报告病房工作重点和注意事项,经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
10.2
各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本,并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。
10.3
交班具体要求
10.3.1
护士应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
10.3.2
交班前应全部完成本班工作,并尽可能为下班做好准备,如因特殊情况未能完成,须说明原因,交接班后继续完成。
10.3.3
护士交班时应共同巡视病人,进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
10.3.4
医师交班时,应写好必要的记录,危重病人应在床头交接班。
10.3.5
交接班时要求认真、仔细,交接班后发生的问题,概由接班者负责,不得推诿。
10.3.6
白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
11、医疗技术准入制度
11.1
为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,制度定本医疗技术准入制度。
11.2
凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。
11.3
新医疗技术分为以下三类:
11.3.1
探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
11.3.2
限制度使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
11.3.3
一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
11.4
医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
11.5
医院由医务科牵头成立医院技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗技术管理小组(由科室主任及专家3-5人组成),全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估,并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其他与技术准入有关的咨询工作。
11.6
严格规范医疗新技术的临床准入制度,凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设施,经科室集中讨论和科主任同意后,填写新技术、新项目申请表交医务科审核和集体评估。
11.6.1
科室新开展一般诊疗技术项目只需填写申请表向医务科申请,在本院《医疗机构执业许可证》范围内的,由医务科组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的,由医务科向市区卫生局申报,由市区卫生局组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
11.6.2
申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料:
11.6.2.1
医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件;
11.6.2.2
拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;
11.6.2.3
拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;
11.6.2.4
拟开展探索使用技术项目的可行性报告;
11.6.2.5
卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
11.6.3
探索使用技术、限制度使用技术项目评估和申报:
11.6.3.1
受理申报后由医务科进行形式审查;
11.6.3.2
首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;
11.6.3.3
各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审,并出具技术评估报告;
11.6.3.4
由医务科向市区卫生局申报,由市区卫生局组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
11.7
医院医务科职责:
11.7.1
医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作,制度定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度的实施。

11.7.2
按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求,组织审核新技术项目是否超范围执业,如属于超范围执业,由医务办向市区卫生局申报,由市区卫生局组织审核,医务科负责联络和催促执业登记。
11.7.3
医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门,参照省内或国内同级医院收费标准,填写收费标准申报表上报物价局。
11.7.4
医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理,包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导,解决进展中的问题和困难等。
11.8
各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态,收集信息,组织各类型的学术交流,及时总结和提高。
11.9
在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
11.10
申报医疗新技术成果奖:
11.10.1
申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申请表,上报医务办参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是,包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。
11.10.1
医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医院技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
11.10.2
医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估,对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
11.11
违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
11.12
违反本办法规是的医师,按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
11.13
本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况,按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
11.14
国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目,按国家有关规定执行。
12
、手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作的安全和质量,加强我院各级医师的手术及有创操作的管理,根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》,参照《江苏省手术分级管理制度》(暂行),经研究制定本制度。

12.1手术及有创操作分级  手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:

()甲类手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

()乙类手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

()丙类手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

()丁类手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

三级医院可完成甲乙丙丁各类手术,但应侧重甲乙类手术;二级医院完成乙丙丁各类手术,侧重乙丙类手术;一级医院(乡镇卫生院)是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构,完成丁类手术。

12.2手术医师分级   依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

()住院医师1、低年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

()主治医师1、低年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

()副主任医师:1、低年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。

()主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

12.3各级医师手术权限

()低年资住院医师:在上级医师指导下,可主持丁类手术。

()高年资住院医师:熟练掌握丁类手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术。

()低年资主治医师:可主持丙类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展乙类手术。

()高年资主治医师:可主持乙类手术。

()低年资副主任医师:可主持乙类手术,在上级医师临场指导下,逐步开展甲类手术。

()高年资副主任医师:可主持甲类手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

()主任医师:可主持甲类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

()对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

12.4手术审批权限   手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

()常规手术

1、甲类手术:科主任审批,由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2、乙类手术:科主任审批,由副主任医师以上医师报批手术通知单。  

3、丙类手术:科主任审批,高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、丁类手术:主治医师以上医师审批,并可签发手术通知单。

(二)高度风险手术  高度风险手术是指手术科室质控小组科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批,获准后,科主任负责签发手术通知单。

以下八类手术为特殊手术:被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的;被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;各种原因导致毁容或致残的;可能引起司法纠纷的;同一病人24小时内需再次手术的;高风险手术;外院医师来院参加手术者,异地行医必须按执业医师法有关规定执行;大器官移植。

对于以上手术,须科内术前讨论,以学科专业组为单位拟定具体手术管理方案,经全科主治医师以上人员讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。凡外请专家教授来院会诊手术者,必须经医务科同意后方能请求会诊手术。

(三)急诊手术   预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。

(四)新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写《手术审批单》,签署同意意见后报医务科,由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

(五)外出会诊手术  本院医师受邀请到下级医院指导手术,必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

12.5具体实施手术的相关规定

(一)丙类及丙类以上手术必须有本院两名以上医师参加。

(二)丙丁类手术应有术前小结,乙类及以上手术应有术前讨论。

(三)各级医师严格执行手术范围,连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行,直至取消手术资格。

12.6医务科负责监督检查,发现违反以上规定者,有权停止手术并按相关规定处理。

13、分级护理制度

13.1.特级护理

13.1.1 病情依据:

a.病情危重,随时需要进行抢救的患者。

b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。

e.入住各类ICU(重症监护病房)的患者

13.1.2 护理要求:

a.除患者突然发生病情变化外,必须进入抢救室或监护室,根据医嘱由

监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化,随时测量体温、脉搏、呼吸、血压,保持呼吸道

及各种管道的通畅,准确记录24 小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点,有完整的特护记录,详细记录患者的病情

变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材,用物定期更换和消毒,严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化,做好心理护理。

13.2.一级护理

13.2.1 病情依据:

a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理,但病情随时可能发生变化的患者。

13.2.2 护理要求:

a.随时观察病情变化,根据病情,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理,专科护理,防止发生并发症。

c.定时巡视病房,随时做好各种应急准备。

d.观察用药后反应及效果,做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化,做好心理护理。

13.3.二级护理

13.3.1 病情依据:

a.急性症状消失,病情趋于稳定,仍需卧床休息的患者;

b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

13.3.2 护理要求:

a.定时巡视患者,掌握患者的病情变化,按常规给患者测量体温、脉膊、

呼吸、血压;

b.协助、督促、指导患者进行生活护理。

c.按要求做好一般护理记录单的书写。

13.4.三级护理

13.4.1 病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

13.4.2 护理要求:

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压;

b.定期巡视患者,掌握患者的治疗效果及精神状态;

c.进行健康教育及康复指导。

14、临床输血管理制度
14.1
《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
14.2
病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)ALTHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbanti-HCVanti-HIVRPR,下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上,作为重要的法律依据,以备日后信息反馈及资料备查。
14.3
病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划,报主治医师审批后,逐项填写好《临床输血申请单》,由主治医师核准签字后,连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量,电话及口头申请预约不予受理。
14.4
预定计划3天内有效,如需改期需重新预定。
14.5
决定输血治疗前,经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性,征得病人或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。
14.6 AB
型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品,需慎重考虑用血量,输血科不储血。原则上预定多少,用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品,申请者又取消用血计划,在血制品的有效期内未能调剂使用,造成血制品报废,血费从预订科室收入中扣除。
14.7
急诊用血和没有预约的用血,申请者须先与输血科联系是否有库存血,若无库存血,由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血,所需车费由受血者负担,主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作,确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况,从申请者劳务费中扣除。
14.8
确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断,采集血样。输血前由医师填写合血单,连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。
14.9
输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查病人的RH(D)血型,准确无误时可进行交叉配血。
14.10
每张合血单只能合一袋血。两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
14.11
凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
14.12
配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
14.13
血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
14.14
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
14.15
输血时,由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,用符合标准的输血器进行输血。
14.16
取回的血应尽快输用,不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:
14.16.1
减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路;
14.16.2
立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。
14.17
输血科接到有关输血异常情况的通知时,输血科医技人员应及时赶到现场,同医护人员一起及时检查,治疗和抢救,并查找原因,做好记录;保存好输血反应回报单,每月统计上报医务办。
14.18
输血科室应做好血袋回收工作,至少保存一天,集中处理

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