主办单位: 泰州市第四人民医院(三级综合医院)
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泰州第四人民医院医患沟通制度

来源:本站  作者:admin 浏览:

为牢固树立以病人为中心的服务理念和服务宗旨,规范医患沟通行为,提高医疗服务质量,确保医疗安全,结合我院实际,制定本规范。

一、医患沟通的目的

实施医患沟通的目的,就是要通过医患沟通,尊重和维护患者的知情权、选择权,体恤患者痛苦,同情患者困难,尊重患者想法,倾听患者声音以及人性化服务的良好氛围,采取全方位、多层次、多视角的主体沟通,有效提高服务质量,及时化解医患矛盾和纠纷,增强患者对医院的信任度和对医务人员的理解,建立相互尊重、理解、信任的医患关系。

二、医患沟通的内容

(一)沟通双方的主体。

医方为取得执业资格的医护人员,患方原则上为患者本人或其监护人、受委托人,特殊情况下也可以为患者或其监护人认可的直系亲属。

(二)沟通的时间  

1.院前沟通  

门急诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断和处理,对符合入院指征的应收入院治疗。此时门急诊医师应与患者沟通,尽可能详细的向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义,争取患者理解。必要时,应将沟通内容记录在门诊病历上,并由患者或直系亲属签字。  

2.入院初步沟通  

病房接诊医师在接收患者入院时,应在首次病程记录完成之前即与患者或家属进行沟通。急诊患者入院后,责任医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断,在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。沟通内容:初步诊断、进一步的检查、目前治疗方案,适当地进行卫生宣教。由取得执业医师资格的医生进行沟通,必须记录、签字。护士按照《住院病人指导书》的要求进行介绍,大体情况记录于护理记录中。  

3.入院三天内的沟通  

一般患者入院3天内由医护人员与患者进行正式沟通,危重症、高危患者(如脑梗塞、合并多种基础疾病的患者等等)必须在24h内进行正式沟通。此次沟通由主治及以上医师进行。内容:患者目前病情及诊断情况、拟采取的治疗措施(包括用药情况、特殊检查情况等)以及下一步治疗方案、预后、注意事项、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平,对于病情危重的患者,应履行告知签字手续。主要治疗措施、等等,同时回答患者提出的有关问题。须记录、签字。  

4.住院期间沟通。

医护人员在诊疗过程中,对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明;患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由,病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续;对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者,应征求患者(原则上为患者本人,特殊情况下为其授权代理人)同意并履行签字手续;对特殊情况下变更诊疗措施(如术中改变术式)、患方拒绝、放弃诊疗者,务必告知其原因及可能的后果,要求患方签字,同时做好记录。
  包括以下方面:(1)患者病情变化时的随时沟通;(2)医疗服务信息的沟通,让患者明白消费;(3)有创、特殊检查及有风险处置前的沟通;(4)变更治疗方案时的沟通;(5)贵重药品使用前的沟通;(6)发生欠费且影响患者治疗时的沟通;(7)急、危、重症患者疾病转归时的及时沟通;(8)术前沟通,应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术常见并发症及参加手术的人员等情况,并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施;(9)术中改变术式沟通;(10)麻醉前沟通(由麻醉医师完成),应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容,要征得患者本人的同意并签字确认;(11)输血前沟通,应明确交代输血的适应症和必要性以及可能发生的并发症;(12)使用医保目录以外的诊疗项目和/或药品前的沟通。  

5.出院时沟通  

患者出院时,医护人员应向患者或家属详细说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况,并详细交待出院医嘱及出院后注意事项、随诊情况等。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况,并履行签字手续:

1)对于临床治疗尚在进行,而因各种原因患者自动要求出院者;

2)本次住院实施了各种医疗器械植入(置)性手术治疗者;

3)患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查,否则可能出现严重后果者;

4)出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。  

(三)诊疗内容的沟通
  1.诊疗方案的沟通
  (1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。
  2.诊疗过程的沟通
  医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、意外情况、医疗费用情况等,并听取患者或家属的意见和建议,回答患者或家属提出的问题,增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解,对疾病的预后要有充分的预测,有的放矢的介绍给患者或家属,使患者和家属心中有数,从而争取他们的理解、支持和配合,保证临床医疗工作的顺利进行。
  3.机体状态综合评估
  根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况,对患者机体状态进行综合评估,推断疾病转归及预后。

三、沟通方式
  患者住院期间,责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在医患沟通记录、护理记录上。
  1.床旁沟通
  首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在医患沟通记录上,要求签字认可。护士在患者入院12小时内,应向患者或家属介绍医院概况、科室布局、住院须知等入院宣教内容,并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。
  2.分级沟通
  沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏,由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同,采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头,要重点沟通。
  对于普通疾病患者,应由责任医师在查房时,将患者病情、预后、治疗方案等详细情况,与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者,由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由诊疗组长提出,科主任主持召开全科会诊,必要时全院会诊,由科主任、诊疗组长共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科,由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证,签定医疗协议书。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病,在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。
  3.集中沟通
  对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议,集中进行沟通,介绍疾病发生、发展、预防、疗程、预后及诊治过程中可能出现的情况等,回答病人及家属的提问。沟通地点可设在医护人员办公室。
  4.出院访视沟通
  对已出院的患者,医护人员采取电话回访或登门拜访的方式进行沟通,并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并为患者出院后用药、休息等情况提供康复指导。延伸关怀服务,增进患者对医护人员情感,加强医护人员的医德教育。

四、沟通方法和技巧
  (一)沟通方法
  1.预防为主的沟通:在医疗活动过程中,如发现可能出现问题苗头的病人,应立即将其作为重点沟通对象,针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
  2.变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
  3.书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应当采用书面形式进行沟通。
  4.集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
  5.协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医--医之间,医--护之间,护--护要相互讨论,统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。
  6.实物对照讲解沟通:医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通,增加患者或家属的感官认识,便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
  (二)沟通技巧
  与患者或家属沟通时应体现尊重对方,应耐心倾听对方的倾诉,同情患者的病情,有愿为患者奉献爱心的姿态,本着诚信的原则,坚持做到以下几点:
  1.一个技巧:注重技巧,多听病人或家属说几句,尽量让病人和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。
  2.二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的心理状况。
  3.三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
  4.四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
  5.五个注重:注重态度,接待患者要端庄大方、热情负责;注重语言,语言要通俗、清晰、明了,富有情感,避免使用模棱两可、同音异义或专业术语,以免患者产生歧义或不理解;注重语调语气,语调要适中,语气温和;注重目光、表情、手势等的配合使用,如用微笑、注视、点头, 等对患者表达安慰和鼓励;注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等,要多鼓励,多解释,如多说一些您放心,我们会尽力的我们会尽最大努力治好您的病等有助于患者建立信任的语言。五、沟通记录
  每次沟通都应在医患沟通记录中有详细的记录,要求患者或其家属签字认可。记录的内容有沟通的时间、地点,参加的医护人员及患者或家属姓名,以及沟通的实际内容、沟通结果,在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名,最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

六、沟通考核
   有效的医患沟通是提高医疗服务质量、保障医疗服务安全的重要保证。医患沟通记录作为病历中的常规项目,纳入我院医疗质量考核体系并独立作为质控点。由各病区、科室对此项工作进行具体操作,医务科进行督查。对于未按要求进行医患沟通并记录的,将严格考核;.对因没有按要求进行医患沟通、或医患沟通不当引发医疗纠纷的,医院将对相关科室或人员予以重处。

 

                                                                           泰州第四人民医院