泰州四院医疗缺陷、医疗纠纷防范及应急预案

一、目 的

1、为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗缺陷、医疗纠纷防范及应急预案》。
2、本预案适用于医院各临床医技科室。

二、医疗缺陷防范预案

l、各临床、医技科室必须紧紧围绕医疗质量和医疗安全这一主题，落实《泰州四院医疗工作制度》的要求，严格执行技术操作规范。
2、各种抢救设备要处于完好状态，科主任、护士长每周定期检查，发现异常及时维修，保证抢救设备随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。危重病人就诊按《危重病人抢救流程》执行（见附件1）。
3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科、抬高自己等不符合医疗道德的行为。
4、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。
5、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，及时了解结果并认真分析，妥善处理。
6、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人、孕妇、儿童和过敏体质者的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18周岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。
7、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从职能部门的技术指导。
8、输血前必须进行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗体等检查，做好查对工作。输血后的血袋交由输血科统一保管，24小时后方可销毁。
9、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后2小时内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。
10、病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》等要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
住院病历:
(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写规范》要求进行填写。各病区科主任、诊疗组长和主治医师必须及时检查轮转医师、住院医师的病历质量。
(2)科主任和上级医师对运行病历、归档病历的书写和质量负责。
(3)主治医师必须在24h内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。
(4)急诊患者人院2d之内、门诊患者人院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。  
(5)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。
(6)科主任对于终末病历的签字必须在患者出院24小时内完成。
(7)死亡病例讨论必须在1周之内完成。
(8)手术记录必须在手术后及时（当日、当班）完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。
(9)抢救记录如未能及时书写完善，需在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
(10)各种检验、影像、病理报告等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
(11)杜绝患者及家属末经许可，随意接触病历现象。
(12)禁止任何人私自借出和复印病历。

(13)病房值班医生和护士保管好住院病历，防止丢失。

(14)住院病历的其它内容参照《病历书写规范》执行。

门诊病历:
(1)必须包含主诉、病史、体检、实验室检查、诊断、处理措施等内容。
(2)处方书写必须符合规定。
(3)门诊病历交由患者保管。
(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。
11、收治病人及转院管理
(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。急危重症患者按《急诊绿色通道管理制度》执行，禁止科室之间因盲目抢收患者而延误诊断治疗造成医疗纠纷。
(2)对于危重患者，各科室必须以病情和患者利益为出发点，不得以任何借口拒收、推诿患者。
(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。
(4)患者或家属在办理住院手续后，签署《住院知情同意书》，如家属负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权时必需签署授权委托书，同时提交身份证复印件。

（5）对需要转院的患者，按照《关于加强转院管理的规定》执行，转院前必需经有科内、科间会诊，并得到科主任同意，上报医务科批准。

12、严格执行首诊负责制。即使非本科室范畴疾病和边缘性疾病，首诊医师均不得拒诊，应对病人进行及时检查、治疗和抢救，并通知有关科室医师会诊。不宜搬动的危重病人，就地抢救至病情稳定后方可送入病房。
13、三级查房及会诊
(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。
(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1～2次，做到及时检查病情，及时修改医嘱。

(3)对可能引起毒副反应的药品尤应注意，使用前了解有否过敏史，对青霉素、头孢类抗生素、破伤风抗毒素、普鲁卡因等，必须先作皮试。
(4)对于重点(危重、疑难)患者，必须及时查房和巡视。
(5)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。
(6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。
(7)急会诊必须在lO分钟内到位。

（8）会诊需由主治医师职称以上人员参加，任何情况下，轮转、进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。
14、术前讨论:
(1)住院期间的手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，作好三定（定术者、定麻醉、定意外处理）。认真讨论诊断、手术指征、麻醉方式，认真做好术前准备，分析判定术中或术后可能发生的问题，防范和处理办法。病历中要有详细记录，术者必须参加。
(2)禁止以术前讨论代替三级查房。

15、加强对下列重点患者的关注与沟通:
(1)低收入阶层的患者;
(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者;
(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者;
(4)预计手术等治疗效果不佳者;
(5)本人或家属对治疗期望值过高者;
(6)对交代病情中表示难以理解者;
(7)有发生征兆或己发生院内感染者;
(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者;
(9)住院预交金不足者;
(10)已经产生医疗欠费者;
(11)需使用贵重自费药品或材料者;
(12)由于交通事故有可能推诿责任者;
(13)患者选医师诊疗者;
(14)特殊身份的患者。
16、患者的知情同意内容如下:
(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾;

（2）住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。
(3)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为纠正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中药物的不良反应和毒副作用，有无其它替代治疗方案，各自的利弊。
(4)手术中需留置体内材料。
(5)医疗费用中自付费用情况。
(6)手术、麻醉及其它有创性操作的实施情况。
(7)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。
(8)术中可能需切除术前末曾向患者交代的器官组织。
(9)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险。
(10)输血、造影、介人、射频、气管切开、化疗等。
(11)其它需患者或家属了解的内容。
上述内容均应有文字记载以及患者或受委托人签字。

三、医疗纠纷防范预案

1、各科室制定出本科室差错事故防范措施，做到有章可循，按章办事，认真规范。

2、各科室定期对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规的培训和医疗服务职业道德教育。

3、各科室及其医务人员在诊疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

4、严格执行各项医疗核心制度、工作制度及各类各级人员岗位工作职责。

5、各科室应当明确专职人员，具体负责监督科室医务人员的医疗服务工作和执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务，并按要求完善科室记录。

6、各科室应当按照相关规定要求，正确书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

7、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

8、在医疗活动中，医务人员应当将患者病情、医疗措施、替代方案、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应避免对患者产生不利后果。

9、各科室严格按照相关考核标准，每月开展一次医疗安全自查，并记录在案。

10、开展新业务、新技术、新疗法，要认真执行申报审批制度，按泰四人医（2012）81号《关于鼓励开展新技术、新项目的相关规定》的要求执行。

四、医疗缺陷应急预案

1、一旦发生医疗缺陷或医疗差错，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院职能部门，白天为医务科，夜间为院医疗总值班，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的医疗缺陷或医疗差错，除按上述程序上报外，同时报告病区护士长和护理部。
2、科主任、护士长主动查找原因，24小时内就事实经过写出书面报告。
3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任、学科带头人或副主任医师以上人员。
4、科主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释，其它任何人不得擅自参与接待。
5、医务科结合实际情况决定是否封存病历资料。
6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医务人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。
7、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
8、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

9、如患者出现死亡，家属提出疑议或产生纠纷，医务人员应向家属提出可进行尸解明确死因，并在病历中记录。

五、投诉纠纷处理流程

见附件2、3

六、附 则

1、本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗缺陷防范和应急预案。
2、预案自发布之日起执行。