有一种“石头” 性命攸关

夏天是胆囊结石的高发期。有人疑惑：夏天不是泌尿道结石比较多么，怎么胆结石也跑到夏天来了？其实，夏天得结石和饮水多少有一定的关系。尤其是入伏之后，在高温环境中，人体由于大量出汗而使水分流失很快，水分缺失是诱发胆结石的一个重要因素。

    泰州市第四人民医院消化科主任、主任医师王建荣说，胆结石是胆道系统最常见的疾病，可发生于胆囊、胆总管和肝内胆管，严重危害人们健康，其发病机制复杂。

    近年来胆结石病人急剧增加，每十年增加约2倍。我国10年前的发病率为10%左右。尤其是东部沿海地区胆总管结石的发病率较高，其中高龄人群的发病率更有逐年升高的趋势。老年人由于各脏器功能减退，且常伴有其他全身性疾病，在急性发病时往往需要多学科联合救治。

    近年，泰州四院消化内科在老年胆管结石广泛应用微创治疗，最近为数位高龄胆总管结石患者成功取石，患者最大年龄为96岁。

前不久，泰州四院消化科来了个急性化脓性胆管炎的老太，92岁，剧烈腹痛、黄疸、高热、寒战，血液培养发现已经有菌血症。

    王建荣说，由于高龄，器官屏障功能差，一旦发生菌血症，可使多脏器功能不全进一步加重甚至衰竭而死亡。假如不及时做介入治疗——经内镜逆行胰胆管造影取石（简称ERCP）+胆总管结石取石术+鼻-胆引流术，很快会发展至感染性休克，死亡风险很高。高龄老人病情变化快、并发症多、病死率高，手术耐受力差，给诊断治疗带来严峻挑战。

    王建荣介绍，胆管结石，部分患者无症状，结石可在相当长时间与机体和平共处。

    当结石嵌顿于十二指肠乳头或胆总管远端，会发生黄疸、腹痛，嵌顿解除，黄疸就会改善。如果在胆道梗阻的基础上叠加细菌感染，则会表现为胆管炎：发热、腹痛和黄疸“三联征”。

    如果再加上休克、中枢神经系统症状（昏睡、嗜睡甚至昏迷），那就是化脓性胆管炎，结合前面的“三联征”升级为“五联征”，此时病情就极其凶险了。结石堵住了老太的胆总管，该老太已经出现“三联征”。

    高龄老人，还有慢性肺气肿、心功能不全，手术中有猝死风险，何况ERCP是创伤性治疗，只要有一点意外或并发症出现就会有一连串的问题，会出现多脏器功能障碍，死亡率较高。王建荣与其家人术前沟通，不做，肯定死路一条，做，还有希望，而且成功率还挺高。做了以后效果通常立竿见影，疼痛、发热很快消失。

    经检查评估，老太体质状况还可以。

    仅用半个多小时，王建荣带领的消化内镜团队就完成了十二指肠乳头插管、抽取胆汁、高频电小切开、球囊扩张、机械碎石、取石、止血、胆道冲洗引流等一整套规范操作。老太病情得到迅速控制，不几日就返回消化内科继续后续治疗，未出现并发症，一周后老太康复出院。

    之后不久，四院消化科又来了一个96岁的老太，腹痛、发热经抗感染治疗后症状消失。磁共振检查提示是胆总管结石，考虑腹痛、发热是结石引起的急性化脓性胆管炎。年龄这么大，本身又有几十年的糖尿病。ERCP手术，做还是不做？

    性格开朗的老太决定做手术，她爽快地跟家人说：“做。做好了，我就活一百岁了；如果做不好，反正九十几了，也够本儿了。”

    术后第一天、第二天都很好，第三天，老太出现高渗昏迷，意识出现障碍，重症胰腺炎、麻痹性肠梗阻、消化道出血、胸水、腹水，多脏器功能障碍，一系列的并发症接踵而至，个个都足以夺命，老太危在旦夕。“这就是很多医院听到患者这么大年龄就不敢动手术的原因。放到大医院，她也是九死一生。”王建荣说。因为肠梗阻，老太排便困难，医生就用手帮她掏。

    因为严重的并发症，老太住了两个月医院，花去20多万元。王建荣团队与其家人保持着良好，术前、术中、术后沟通。老太家人素养很好，老太病危期间他们也到网上查询，到其他医院咨询。本来是准备上南京、上海开刀，没想到在泰州四院就弄好了。两个月的相处，老太的孙子跟王建荣成了朋友。

“一般人都这么想：不就是这么一点点石头嘛？扒掉不就好了？哪有这么多说法？还要花这么多钱？黄金做的也没这么贵啊！”王建荣感叹说，“他们不知道人体的解剖结构。”

    每次手术前，王建荣团队都要把胆总管这块的解剖图画给患者家属看，讲解。胆总管位于胆囊管、肝总管、胰管“三管”开口汇集的地方，手术之所以容易造成胰腺炎、肝功能的异常，跟胆总管的解剖结构关系很大。

    ERCP是一种微创介入治疗，手术管道从嘴里沿着食管、胃进入十二指肠，在十二指肠乳头处切开一个0.5厘米的口子，再切开胆总管取石。

    当然，从1968年ERCP问世至今，该技术已经非常成熟，并发症的发生率已经大大降低了。泰州四院消化科严格执行我国关于急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎手术《指南》要求，做到患者“随到随做”，这在泰州地区也并不多见。

    利用ERCP这项技术，王建荣团队还开展胆管癌胆道支架术。

    王建荣说，胆管癌晚期，肿瘤组织会把胆管堵塞住，借助ERCP技术把堵住的胆管用支架撑开，重新恢复胆道畅通，可以引流、解除胆道梗阻、控制胆道炎症，改善胆管癌患者生活质量，延长寿命。

    王建荣不无遗憾地说，胆管癌跟胆汁淤积、家族史有关。胆管癌患者大部分是因为出现黄疸而来看病，胆管往往已完全堵塞。胆管如果没有完全堵住，症状可能表现为：经常腹痛、经常发作胰腺炎，胆总管结石的指标高。

    有的人是阻塞性黄疸，刚开始胆管还未完全堵塞，症状顶多是小便偶尔有点黄，做个B超、磁共振就能查出胆管癌。有的人直到小便都已经变成浓茶色了，才意识到“好像不大对头”。有的人直到被告知脸色黄得厉害，消瘦，或者自觉胃口不好才来看。即使到了门诊上，有的人仍然坚持错误观点：能吃能跑能走，会有什么事？要检查干嘛？

    泰州四院消化科病房里有个患者是胆管细胞癌，确诊后，通过支架术已经存活了9个月，而通常的生存期是6个月。

王建荣说，胆总管结石是临床常见病，以往治疗方法，是通过开腹或腹腔镜下切开胆总管，取净其内结石后放置T型管引流，而T管放置需1个月以上，对患者的日常生活有一定影响，并且存在T管脱落或拔管时发生胆瘘等风险。同时，结石患者一般年龄较大，且有多种疾病，行开放手术损伤大，并发症多，风险大。

    ERCP具有不开刀、损伤小、疗效好、恢复快的特点，是用高科技手段进行的微创性治疗。

    打个比方，如果耳道有耳屎，怎么办？一种方法是开刀取出来，但损伤大、恢复慢，花钱多，人痛苦。第二种办法用掏耳器掏出来，比第一种方法简单、方便得多。ERCP就相当于第二种办法，只不过是用于胆总管结石。避免了外科手术带来的风险，在高龄胆总管结石病人中安全有效，国内报道90岁以上的病人治疗成功率可达92.0%。

    ERCP检查技术下的胆总管结石取石，在泰州地区做到“随到随做”开展这项技术的医院，屈指可数。

    这项技术，国外1968年就开始做了，但直到2004年，王建荣到国内排名靠前的上海仁济医院进修时，仁济医院也才开始做，因为对设备要求高，对医生手术技术要求高，对术后各种并发症的处理水平要求高。其属于Ⅳ级手术，手术等级中属于最高等级，并且是在X射线下开展手术，对医生自身的健康也是挑战。

    另外，前不久，泰州四院与江苏省人民医院消化科达成共建合作。

    王建荣介绍，四院与省人民医院的合作，还包括“疑难ERCP”的开展，又叫“改道后的ERCP”，胃、肠、胆管做过手术的人，人体自然管腔生理解剖结构发生了改变，对这部分人会有帮助。泰州地区目前还是空白。

    省人民医院消化科建成了国内一流的消化内镜中心，也是省内第一家省级消化道早癌筛查中心，并且内镜下检查、内镜下治疗。两院合作内容还包括早癌的筛查，省人民医院消化科专家团队定期（暂定两个星期）到泰州四院来，给患者集中查房、集中手术。

    合作的第二个方面是科室的发展、梯队的建设，四院消化科医生可以去省人民医院消化科接受为期一两个月的短期进修，用两三年的时间把四院消化科诊疗水平上一个新台阶。

68岁的老胡（化姓）近两个月来感觉“胃老不舒服”，在亲戚建议下来泰州四院消化科检查。王建荣胃镜检查发现其食管黏膜有一片长约5厘米的病变，活检结果是“高级别上皮瘤变”。再一查肠镜，发现一颗腺瘤，活检结果也是“高级别上皮瘤变”，病变已经进入肠壁黏膜下层，不适合肠镜下微创治疗，遂与外科合作。

    患者只要打一次麻醉，同时接受两台手术，外科医生腹腔镜开刀切除结肠肿瘤，消化科医生胃镜下剥离食管病变黏膜，用现在时髦的话说就是“MDT”——多学科联盟，肿瘤多学科联盟。如果分两次手术，不仅增加了患者经济负担，也耽误治疗。清扫的淋巴结化验结果全是阴性，说明尚未发生转移。目前老胡健康状况良好。

    “这就体现出了体检的重要性。”王建荣说，老胡除了感觉胃不舒服，有点腹胀、嗳气，其他没有什么症状。

    在泰州四院，无痛胃镜检查随到随做，70岁以上的患者则行“清醒麻醉”下的无痛胃镜检查，并且无须预约。

    王建荣介绍，按照欧洲胃肠道内窥镜学会《指南》要求，45岁以上人群出现胃部不适，就建议做胃镜、肠镜检查。

    胃镜、肠镜可以在一次麻醉下完成。做肠镜需要的时间相对长一点，所以麻醉后先做肠镜，然后做胃镜，以尽量减少麻醉剂的使用，降低患者风险。

    有个60大几的患者在胃后壁发现一处病变，消化内镜下剥离后活检结果是“高级别上皮瘤变”，并且病变没有侵犯到胃黏膜的基底部及切缘。内镜剥离手术过去一年了，患者坚持定期复查，目前情况很好。

    王建荣前几天还内镜下剥离了一例发生在肛门口的直肠早癌，也是“高级别上皮瘤变”，病灶很小，直径约2厘米。

    这位细心的患者留意到最近大便次数从原来一天一次增加到一天两次，常有便意却无大便可解，立即就诊。王建荣说，这些就是肠壁病变产生的直肠刺激症状。

    其实，该患者大便性状都没有改变，也没有出血、黏液等等，就只是大便次数多了一次，引起重视，及时来做了肠镜，就得到了及早发现和治疗。内镜下剥离黏膜，对人体造成的损伤很小，恢复起来很快。

    其直肠病变离肛门很近，如果再过一段时间来就诊，再做手术，肛门很可能就保不住，就需要做“人工肛门”，需要终身挂粪袋，生活质量就很差了。

    “这种类型早癌患者，内镜治疗效果都很好。内镜手术后，只要坚持定期随访就可以了。”王建荣说。