效能监察小组对“二级医院复核评审准备工作”进行效能监察

4月27日、5月15日，我院效能监察小组通过检查资料、面对面交流、暗访等形式分别对护理部、大外科、后勤中心、大内科的“二级医院复核评审准备工作”进行了效能监察。针对监察中发现的不足，效能监察小组提出如下整改建议：

一是护理部在尽快将资料根据序号、时间整理到位，形成统一目录后，要将主要精力放在对临床护理检查指导上，抓好护理人员应知应会知识的培训与考核。

二是大外科QC小组活动记录需完善，三基考核要有成绩登记，医生应知应会知识要再强化；泌尿外科作为重点专科，病历需进一步整理和完善；2009年资料要按标准完善。

三是后勤中心资料目录整理要细化、分盒，目录要一式两份，其中一份作为总目录；资料内的文字字体要统一，语言要通顺，需再阅读一遍；相关规章制度需让特定人员知晓，如电梯使用、安全用氧等规定；补上电梯操作人员上岗证和电梯维保单客户代表签字，并请督促电梯、高压操作的书面记录；缺供电双回路。关于发电配送系统，建议现有的柴油发电机保持完好状态；如果工作电脑不能使用，请尽快购置；关于污水污物等处理问题要与防保科对接。

通过现场走访，监察小组发现病房卫生间不卫生的死角（内7、内8、外5、外4）存在，需清扫、保洁；玻璃不明亮，有积灰存在；病室内墙角有蜘蛛网；各病区病房、医生办公室窗玻璃皮圈老化（目前正逐层更换）；外五302卫生间部分天花板损坏空缺；内八224病室一个开关两张40W日光灯（自4月29日市局模拟检查时发现，至今仍未整改到位）。对应外走廊日光灯蒸馏器噪音很大，影响病员休息；内八病区玻璃门损坏待修。

四是大内科创等软件资料的格式不统一，内容单调，字体不统一，不能通读；技术病案尚可，但要使各项核心制度的执行在病案中体现；抽查的2名年轻医师回答问题流利、准确，今后还要加强主治医师应知应会知识的知晓率。

院效能监察小组