浅谈隐匿性骨折

最近工作中陆续碰到几例肋骨骨折的病例，前后骨折根数不一致者有之，一开始没有骨折，一周后复查多发性肋骨骨折者有之，不仅病人不理解，包括我们的临床医生也颇有些费解，往往怀疑影像科医生的读片水平。其实，这里涉及到一个概念：隐匿性骨折。

隐匿性骨折又称骨挫伤，是指常规X线、甚至CT不能发现而实际存在的骨折，是一种假阴性现象。按发病机制结合临床治疗可分为四种亚型：疲劳骨折、衰竭骨折、隐性创伤骨折、隐形骨内骨折。影像学检查方法包括CT、MRI及核素骨显像。其病理主要表现是骨小梁断裂、但无骨皮质中断，并伴有局部骨松质内水肿和出血。无骨皮质中断，尚不足以引起X线衰减系数的明显改变，X线甚至CT往往无异常征象。骨折一周后由于呼吸运动使骨折端稍分离和骨折端的吸收致使骨折线明显，骨折3周后复查，可见移位或少量骨痂生成而使骨折明确（少年儿童骨痂生成较年轻人要早些，老年人骨痂生成较年轻人晚些）。这就是为什么临床有时有疑问，病人上次骨折是3-5肋，这次怎么3-7肋了啊，或者上次正常，这次怎么好几根骨折的原因所在。

隐匿性骨折一直是影像诊断的难点，就肋骨骨折而言，现实中肋骨骨折的根数与伤残等级标准密切相关。2014年《人体损伤鉴定标准》中规定，肋骨骨折（一根线性骨折除外）属轻伤，2处或6处以上分别为轻伤二级、一级，而伤残的评定往往涉及当事人双方的权益。因此，对于肋骨骨折的根数我们在工作中要非常重视。

既然骨折根数重要，隐匿性骨折漏诊又容易发生，我们该怎么办？我个人认为，还是在于细心和沟通。对临床来说，病史及细致的体格检查是必须及重要的，受伤经过，着力部位，压痛点，有无骨擦音等等，不要开个申请单上写几个大字“胸部外伤”，然后“胸部平扫+三维重建”就好了，对影像科医生来说，同样要仔细询问病史，对重点部位重点观察，报告力求准确性及完善性，“建议必要时复查或进一步检查”并不是套话，而是作为报告完整性必不可少的一步。就临床和影像来说，都必须和病人交代肋骨骨折的特殊性，当时交代比复查后解释作用要大得多。对于初次检查阴性但疼痛明显的，必须一个月内影像学复查。

就隐匿性骨折而言，漏诊可以说无法完全避免。但我们所能做的，就是通过耐心的沟通和解释，让病人能够理解它的特殊性，只有病人理解并接受了，才会把对我们的态度由怀疑转为信任，往大了说，如果我们任何事情多和病人沟通和解释，也许病人给我们的不仅仅是信任，更多的将会是赞许！