一位高龄重危患者在四院的生还奇迹―泰州四院多学科协同抢救大咯血急重症患者病例纪实

前言：一个医院的医疗综合水平，直接体现在针对急危重症患者的临床急救上；临床医疗急救能力，尤其是多学科协同进行的危急重症患者抢救能力，是医院应急管理水平的体现，更是医院医疗综合实力的全面展示。发生在肾内科血透中心急性大咯血患者身上的这一惊心动魄的急救案例，是泰州市第四人民医院在新院运行之后，整体医疗综合水平飞速提高的一个标志性成就。

一、 平静的血透中心传来急促的咳嗽声

11月7日下午，一如往常，泰州市第四人民医院血液透析中心内，定点定期而来的肾病患者们正在接受血透治疗，诊疗室内一片宁静，医生、护士们在病床之间巡查，关注着每一位患者的治疗状况。

14：20分，值班医生戴建华细心地替一位患者调节透析方案，刚刚直起腰来，突然，身后传来几声急促的咳嗽。她掉头看去，患者老吕从仰卧姿态坐直了身体，衣服胸襟前、双手上溅落了几点血渍。她立即过去询问。老庄示意说嗓子痒，一咳就咳出血来了。戴建华回身去取纸巾，准备替他擦拭掉，并检查咳血的原因。

可是，就在她取过纸巾的同时，近在咫尺的老吕陡然再度咳嗽起来，声音沉闷、嘶哑。戴建华听出了异样，快步奔跑过去。只见老庄在病床上开始大口地咯血、咳嗽，整个床单、衣服被染成了鲜红的一片，在这剧烈急促咳嗽声中，老庄含糊地说：“接不上气，我不行了。”

随后，他双眼紧闭，四肢开始不规则地抽搐起来。

血透室所有的病友都被这突如其来的变故惊呆了。

血透室的孙如兰护士长等人立即聚拢过来，赶紧分工采取急救措施，将老吕就地翻转身体、降低体位、拍打脊背、力图使他能够顺畅地咳吐出肺部及气道里郁积的血液，同时，还迅速给予吸痰处置，回血下机de1同时通知科主任方亚祥。

方主任正在病房查房，接听电话后立即指示：注射鱼精蛋白25mg，他转身沿着楼梯飞奔，赶往血透室，途中迅速与呼吸内科和ICU重症监护病房联络，要求做好气管插管急救准备。

当方主任赶到时，监护仪显示脉氧饱和度56％、心律144次/分钟；老吕的心肺功能在急剧下降！老吕的神志已经模糊。心电监护仪上的数据显示他的脉氧数值继续下降，心率开始减缓。立即掰开患者的口腔深入探查，只见患者气道内充满血块，他吃了一惊，这是典型的急性肺部大咯血窒息，异常凶险，因血液堵塞气道而造成的死亡率极高。他立即指挥转运ICU气管插管，在转运至电梯时患者脉氧已经为0，心率20次/分钟，医护人员立即对老吕采用胸外心脏按压、简易呼吸机面罩给氧等措施，有效进行心肺复苏，竭力维持生命体征，并开始将他快速向ICU转运。

这一刻，老吕已经陷入了昏迷，脸色因为缺氧而憋得青紫，生命垂危。

二、 ICU重症监护室内的与死神的博斗

在接到血透中心紧急电话通报之后，医院icu、呼吸内科几乎同时忙碌起来。ICU大门敞开，主任朱进拿着可视喉镜和护理骨干站在门口等待接下来的战斗。呼吸内科陆宏明主治医师迅速通过医护人员专用电梯，赶往五楼icu重症监护室。

14：28分，方亚祥和血透中心的医护人员们将老吕从三楼紧急转送到了五楼ICU。医生护士护士们个个满头大汗，虽然已经是深秋季节了，但与凶险的急症的周旋、生与死的考验，令他们耗费了常人难以想象的精力。

在ICU重症监护室门外，患者监护仪上显示的数据让所有人都紧张起来，一条闪亮的直线横贯了整个屏幕，患者心跳、呼吸骤停；死神的脚步声隐约可辨。

方亚祥、朱进、陆宏明以及在场的所有医护人员都明白，他们和老吕共同据守的这条生命的防线已经到了最危急的时刻。在生存和死亡的抉择面前，他们已经退无可退，只有放手一搏。

14：30分，朱进主任立即实施紧急气管插管急救，肾上腺素静脉推注、心肺复苏，几项急救措施几乎同步展开。

朱进和陆宏明及护士们手法娴熟快捷地在瞬息间配合完成了气管插管。

老吕的口腔里，郁积着大量的鲜红色血液，被立即吸除，随即插管深入气道，将气管肺部的大量鲜血吸出；呼吸机通过气管插管开始辅助呼吸。

三分钟后，监护仪上开始有了自主曲线波动，这象征着生存迹象的曲线，从没有像此刻这般的优美流畅，让人直观地感受着生命的美好。

医护人员长长地吁口气，悬着的心轻放下来。

但方亚祥主任却紧盯着血氧饱和度的数据，轻轻地摇了下头，心情仍然十分沉重。

医生护士们再度紧张起来，始终在75-90％以下波动的血氧饱和度表明，患者的呼吸依然处于低效状态，暂时取得的成果，时刻有遭受病魔反击而失守的可能。是什么样的原因仍然阻挠着患者呼吸，依然命悬一线呢？

血凝块！

方亚祥、朱进和陆宏明不约而同地意识到了这一点，心有灵犀般地彼此点了下头。是的，虽然清除了呼吸道内涌出的血液，但是血液凝结成块后，依然会堵塞气道的畅通，降低呼吸的效能，并时刻有重新堵死呼吸道，令患者窒息死亡的可能。

14：48分，在患者老吕恢复心跳后的十分钟，朱进和陆宏明主任协同开始操作纤支镜检查加吸痰。在纤支镜下，随着探头的进入，他们的判断被证实了。果然，在喉下隆突处，发现了血凝块，探头继续深入，患者左右支气管的开口处，几乎被血凝块完全堵塞了。这就是患者始终血氧饱和度不能上升的原因。

为了彻底止住血，切断血凝块的不断生成，方亚祥决定进行尖吻蝮蛇血凝酶和维生素k1注射止血，再次使用鱼精蛋白，同时进行清理气管新鲜出血及血凝块措施。经过反复努力但血块很难彻底清除，总是有一部分吸不上来。朱进和陆宏明主任决定用活检刷一星点一星点的缠绞上提血块，随着不断的努力有些小的血块清除了，但大的血块还是没有办法。

方亚祥一面关注着急救的进行，一边将急救的方案措施通过医疗急救直通车，与上海十院、南京中大医院等上级大型三甲医院专家取得了沟通。上海、南京两地的专家对于四院应急急救方案予以肯定，并同步跟踪整个急救工作，不断针对急救中出现的紧急状况予以指导。

这个阳光明媚的下午，沪、宁、泰三地的医疗专家们，各自在不同的位置关注着这与死神博弈的战事进展；医学急救手段和病魔的顽抗在反复地较量，拉锯、争夺，分秒必争，寸土必争。

15：38分，患者的病情突然有恶化出血新的出血，血样饱和度和二氧化碳分压不能测出。

方亚祥迅疾应对，要求给予5%碳酸氢钠100ml静滴纠正酸中毒，并于16：15分，再次进行鱼精蛋白推注，和酚妥拉明降压，老吕的血压渐渐开始稳定，出血停止，脉氧回升。16：25分，为更有效地吸除血凝块，医护人员更换了尺寸更大的气管导管，继续进行纤支镜灌洗，清除血凝块。

由于老吕气道内和周围的血凝块纤细而繁多，清理工作犹为繁重。朱进和陆宏明耐心、细致地一点点、一点点地拣取、清扫着这些细碎而柔软易散的致命物，满头大汗，不时地由护士揩擦着。下午应该下班的血透室的护士们没有一个离开，在默默的帮助抢救。

麻醉科主任李晓晖随后也赶到现场参与抢救，经过商量决定重新做一次气管插管，经过重新插管后，堵塞气管和支气管的大血块有些松动，终于在吸引时将致命的大血块吸附出来。血氧饱和度节节攀高，70％、80％、100%。

几分钟后患者苏醒了，他微微睁眼，声音微弱地示意口干要喝水。参与抢救的血透中心的医生护士、icu的医护人员们终于真正地松了口气，每个人的脸上都由衷地绽放了激动灿烂的笑容，不约而同地举手低声欢呼起来。

随着老吕被推送进病房安置监护，历时数小时的抢救，以医护人员的全力以赴和百折不挠的坚持，终于击退了死神的几度反扑，牢牢守住了这屏护生命的最后一条防线。

在重症监护室门外焦急守候的患者家属们听到护士传出的抢救成功的消息后，顿时热泪盈眶，泣不成声。一位86岁的老者，历经这种突发的急重症劫难，能够存活下来，简直是奇迹。而坚守在生命防线上，创造这生命奇迹的，正是四院这些看似平凡的医护人员们。

重症监护室病房走廊里围观的人们，陷入了深深的感动，于无声处品味着这座医院，这座医院里忙碌的白衣卫士们卫护生命的精神和力量，心潮澎湃，久久难以平静。

三、 宜将剩勇追穷寇，不留瑕疵给患者

急救后的老吕在ICU重症监护病房平稳地度过了两个昼夜。第三天，考虑到护理费用等方面的原因，病区决定予以照顾，将他转到普通病房继续进行治疗。经此一劫后的老吕，虽然暂时脱离了死亡的威胁，但一直精神困顿，脸色苍白，身体状况的恢复不如期望的那样好。

方亚祥主任对于老吕的病情一直留意关注，除了正常用药，还增加了中药辅助调理。在转入普通病房的当天晚间查房时，他发现老吕略略有些气喘，但症状并不明显。方亚祥警觉起来，用听诊器细致地探听老吕呼吸的状况。

他吃了一惊，老吕虽然右肺呼吸音清晰平稳，但是，他的左肺，却沉寂无声，几乎听不出呼吸音。患者的左肺几乎失去了功能。他立即意识到不久前的那次抢救，虽然保住了老吕的生命，但是他还没有完全脱离危险，呼吸系统深处内仍然可能存有凝血块，时刻威胁着患者的生存。

他作出初步判断：疑似血块堵塞左侧支气管，引起左肺不张，严重影响肺功能。

方亚祥立即决定，请呼吸内科张勇主任会诊，提出了自己的判测。经验丰富的张勇主任经过初步听诊后，看了CT片后认同了他的意见，待病情进一步稳定后张勇和本专科曹月琴医师、朱吉医师一起，再次进行深度纤支气管镜检查。

宁谧的诊疗室内，张勇和呼吸内科同事们配合操作纤支气管镜，探头再度进入老吕的呼吸道，缓缓下沉、下沉，果然，几块陈旧性的血凝块顽固地附着在左侧支气管的下端，几乎全部堵塞了气管通道口。这是上次出血后的残留物，因为属于后续出血凝结、顽固地附着。

张勇作了个肯定的手势，在一旁观察的方亚祥如释重负地吁了口气，轻声说：彻底清扫干尽，不留隐患。

呼吸内科诊疗小组立即为老吕施行支气管镜抽吸冲洗吸引术，药液灌注，反复抽吸，机器发出轻柔的丝丝声响，慢慢地，随着涓涓细流经由肺部、支气管的循环，凝血血块随之被剥离人体。雪白的托盘上，这褐色巧克力状的柔软物体越来越多。

随着堵塞的去除，手术后老吕，左肺部渐渐有了反应，空气从顺畅的气道内通畅无阻地进出，他原本缺氧苍白的脸上有了血色，喘息也消失了。围伺在病床两侧的医生、护士们都露出了笑脸。

方亚祥俯身观察着老吕的脸色，伸手去把了片刻他的脉息，含笑说道：“老吕，这次清理后，用不了几天，就可以出院回家了！”

在CT机上，扫描证明左肺基本复张，恢复正常工作了。

老吕在血透中心里突然遭遇劫难，被四院肾内科、呼吸内科、重症监护病房以及其他学科联合协同展开的急救，从死亡线上挽救脱险，终得无恙，他的眼中泛起了晶莹的泪花，双手合在胸前，轻声连连道谢。

陪护他的家人向在场的医护人员们竖起了大拇指。

老吕即将出院，家属们受他的嘱托，定制了几幅锦旗，满怀感激地将它们分别送到了参与急救的多家临床医技科室。

这几幅锦旗，象征着患者及其家属对四院医生护士的感激之情；这是泰州四院新院运行之后，广大医护人员与死神博斗、挽救生命多次案例中的一个片断，体现着医院临床学科协同急救水平的迅速发展，随着医院诊疗硬件、技术的飞跃，四院人将会以更高的医疗技术水准去诠释白衣卫士的崇高使命！

四、 针对急救病例展开全院临床多学科大讨论

每一次危急重症患者的急救，带给医院临床医技科室医护人员的经验教训弥足珍贵。在全面推进医院精细化管理中，四院医护人员已经养成了用PDCA工作法开展工作的习惯，回顾性讨论已经成为惯例。但此次急救案例衍生的涉及多学科的多个专业课题，引起了众多医护人员的关注。

为了使得这次急救经验成为医院医疗技术发展的宝贵的临床借鉴资料，发挥其宝贵的作用。在医务科、护理部的安排下，举办了此次急救病例全院大讨论，所有与会专家都认真进行了准备。

讨论会上，作为急救病例发生场所的第一责任人，以及全程施救的现场诊治及协调人，方亚祥主任感触极深。他将整个抢救的经过和会诊资料制作成了直观鲜明的PPT图片，就《透析前潜在风险的评估》、《出现病情变化的抢救应急预案学习及实施》、《肝素及低分子肝素的相关知识，对治原则》、《抢救组织大型抢救的几点体会和建议》等课题进行了阐述和讲解。

与会参与急救的骨干科室专家们也就本专业的课题展开了研讨。呼吸内科专家张勇主讲了《大咯血急救的规范》，并和影像学专家洪春扣就《咯血病因的探讨》从不同角度进行了深入的解析。重症监护室主任朱进围绕《心肺复苏及开放气道的规范》进行了专题主讲。

神经内科主任周仁华应邀对与会的人员就《脑复苏问题》课题进行了深入浅出的讲演。同时，与会各临床科室专家及护理人员，就此次急救中护理上的经验和不足等问题进行了回顾和模拟，从各个细节上进行反省，总结经验教训，并将它纳入日常工作方案中去，真正地从中有所收益。

与会的医教科和护理部负责人，就此次急救作总结，并提出持续改进最求卓越的工作要求。

此次急救案例讨论会，以临床实践中突发的危急重症应急病例为抓手，全方面地进行回顾和评估，以务实的态度来总结提高，推进精细化管理工作的落实，使得与会的广大医护人员在医疗技术、诊断水平、应急能力、综合协调水平，服务心态调整等各方面，有了一个大幅度的提升。

同时，急救病例的成功，也激发了全院医务人员服务为民，拯救生命于垂危的职业自豪感，对自身职业的崇高有了切身的体会，从而更加促使全院职工爱岗敬业，为自己是一名白衣卫士而骄傲和自豪，不断将四院“围绕患者为中心”立院理念发扬广大，铸造四院医疗服务品牌，服务于社会大众。

陈建波