2013年6月29日,我院收治一例有严重脑外伤、胸腔积血、肺不张、多发骨折和肩背胸腰挤压伤综合征的患者。伤者孙xx,男,45岁,入院于2013-06-29,18:00。30分钟前从3米高处跌落,头部和左侧肩、颈、背、胸及腰着地,当时不省人事,约数分钟后诉头痛,呕吐胃内容。有糖尿病史。入院检:意识模糊,烦躁,左外耳道及双侧鼻腔流血,左侧肩、颈、背、胸及腰部大面积肿胀瘀斑,左肺呼吸音低;CT等检查后诊断为:双侧额颞叶脑挫裂伤,双侧额颞顶硬膜下血肿,左肺挫裂伤,左第2-10肋骨骨折,双侧胸腔积液,左锁骨骨折,左肩胛骨骨折,L1、2左侧横突骨折,L3椎体骨折,左侧肩、颈、背、胸及腰部软组织挤压伤。这是个严重的多发伤,重型颅脑损伤是两侧的,是否要左右开颅?脑外科的同志相继研判病情。入院后相应处理,ICU严密观察,复查CT,于入院6小时即深夜12点,由脑外科的徐主任带领其他医生行右侧开颅血肿清除、去骨瓣减压、颅内压监测探头置入术,手术顺利。术后呼吸机呼吸,颅内压监测正常,CT示脑外科手术情况好,胸部又有了左肺下叶不张,双侧少量胸腔积液依然。脑外科手术术后12小时气管切开,继续呼吸机呼吸,请呼吸科张勇、陆宏明主任支气管镜吸痰,希望有利左肺下叶不张的治疗。期间心率都在100次/分以上,血气分析氧分压在70mmHg(正常80mmHg及以上)左右。左侧肩、颈、背、胸及腰部挤压伤部肿胀张力大,部分皮肤苍白,压迫无弹性,硬、冷感。考虑患者左肺挫裂伤、左肺下叶不张可以造成肺内分流引起呼吸功能障碍,如不能好转,可能要做剖胸肺叶切除术以挽救生命,2005年就有一例这种情况而得到救治。严密监护,向家属通报病情,随时准备开胸。伤后第5天(2013-07-04)上午10点半,患者心率150次/分以上,血压82/46mmHg,氧饱和度40%(正常92%以上),立即加大呼吸机吸人氧浓度,抗休克,床边X线胸片左侧大量胸腔积液, 脑外科邀多科主任一起会诊,11点半予以左胸闭式引流、剖胸探查、肋骨骨折固定术。伤后第6天颅内压监测正常,意识无进步;呼吸机呼吸下心率、血气分析也无明显改善;床边X线胸片左肺膨张,左胸闭式引流量800㏕/日;实验室示肝功能、肾功能进一步损害;ICU汇报气管切开部有淡黄色液体不断流出。从该例脑外科术后的表现,觉得隐隐还存在着 威胁病人生命的病变,是肺的严重损伤,还是其他?胸外科手术后更是怀疑那病变是在跟我们捉迷藏。气管切开部流出淡黄色液体使医生再综合分析:那剖胸所见左胸部挤压伤的背阔肌、斜方肌肌肉等软组织灰暗、坏死、液化,考虑到左胸闭式引流量大就是左背胸及腰部挤压伤组织坏死、液化的继续排出,气管切开部流出的多量淡黄色液体其实也是来自左侧颈锁骨区域挤压伤的组织坏死、液化;该伤者同时具有“挤压伤综合征”(crush syndrone ,CS)显现,伤后第4-8天实验室的相关检测数值证实这一诊断。
“挤压伤综合征”常见于重大事故、自然灾害。人体被严重挤压伤后,受伤的组织坏死,产生有毒物质,这些有毒物质进入血液循环,造成心血管、呼吸、肝肾功能的损害和衰竭,以及神经功能损害,死亡率高。横纹肌溶解症于1881年报导,“挤压伤综合征”在1909年墨西拿地震及第一次世界大战、第二次世界大战中得到系统总结,于1941年Bywater提出这一概念。“挤压伤综合症”常合并多器官功能损害,其中以急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)最具代表性,第二次世界大战中死亡率高达90%--100%。目前统计,该征是地震后继直接致死之后的第二位死因。如地震中被挤压住的伤者,在得到施救之前尚好,神志清楚可以说话,然而当将压砸物搬离后虽然救治,有时这样的伤者却不能生还,就是因为挤压伤综合症的救治是困难的。“挤压伤综合征”常见于肌肉丰富的部位受到挤压伤。比较多见四肢严重外伤挤压、或并有骨折后软组织肿胀、疼痛厉害,其以远的肢体血液循环障碍、温度降低,这种挤压伤容易引起注意及时处理;肩、颈、背、胸、腰部挤压伤造成的“挤压伤综合征”少见,此例又有严重脑外伤,左肺挫裂伤、左肺下叶不张,双侧少量胸腔积液,带来诊断和治疗的复杂性。肩、颈、背、胸、腰部有丰富的肌肉,严重挤压伤产生和释放的有毒物质,使该例脑外科手术后在呼吸机等支持下出现循环衰竭、呼吸衰竭,和肝功能、肾功能损害,意识改善不明显;胸外科手术后病情继续处于危险之中。挤压伤综合征就可以解释该例脑、胸手术后病情不能稳定的原因了。
挤压伤综合征的治疗最重要的是切开筋膜引流,排出组织坏死、液化物,及所含有的毒素。此例正是由于挤压伤部位得到充分的引流,病情迅速得到控制;以及其他的处理,挤压伤综合征得到了很好的治疗。伤后第10天以后实验室的相关检测数值逐渐向好,挤压伤区域肿胀张力逐渐减轻,伤者身上近10根管子相继拔去:如伤后第10天撤去呼吸机呼吸;第18天胸管解除并由ICU转普通病房;第20天拔气管套管﹍。伤后第20天肝功能、肾功能正常,血谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)正常。该病人意识恢复好,生命体征正常。他不仅治疗了脑外伤、胸外伤,同时挤压伤综合征的治疗也取得了成功,伤后第27天出院。
这一病例的抢救,犹如一场战斗。病情的严重性、复杂性、隐匿性堪比战场。由于我们四院的综合力量的参与,高科技的应用,知识的推陈出新,经治医生对诊断治疗的肯定、怀疑、否定、肯定,和更有天意及巧合,使病情多次涉险过关,病人转危为安。
特别感谢该患者家人对我们的信任,和对抢救、手术的支持。
宁靖泰