《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》专题培训和医疗质量管理研讨会议情况介绍

《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》

专题培训和医疗质量管理研讨会议情况介绍

2013年5月22日—24日，我院一行五人在南京参加了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》专题培训和医疗质量管理研讨会议,此次会议对今后我省三级医院创建工作作了整体规划，并指明了未来的创建形式，全省各三级、二级医院创建办等相关人员均参加了此次培训研讨会。会议邀请了全国、全省知名等级医院评审专家授课，分别从各方面详细讲解了目前及今后我省三级医院创建的基本形式和要求。

一、背景

1、《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》为我省在国家卫生与计划生育委员会（以下简称卫计委）印发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的基础上，结合我省实际，由江苏省卫生厅组织制订的。按照卫计委的要求，我省的评审标准与实施细则与卫计委制定的评审标准与实施细则相比，核心相同，但标准只升不降，内容只增不减。

2、细则设计原则

(1)突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容。

(2)突出依法执业、规范诊疗。

(3)体现相关的法律、法规、规章和规范精神。

(4)体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与

职能协调协作。

(5)突出质量管理、患者安全。

(6)体现以人为本、尊重患者权益的理念。

(7)体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后

滑坡，设计了不定期重点检查和日常统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等。

(8)引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设

等情况。

(9)提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理。

   二、简介

    1、细则整篇共分为：坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理六个章节，其中又分项目349条，基本要求651项，具体如下：

   2、等级标准

三、评审的创新点

(1)评审的理念创新

体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平。

(2)评审的内容创新

强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。

(3)评审的体制创新

政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价。

(4)评审的方法创新

以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。

四、重点介绍

在未来的等级医院评审过程中，看资料等“对口”检查将成为历史，评审机构将逐步注重评审过程中的追踪检查法，通过案例追踪及现场模拟来综合评判医院的整个服务流程是否规范、规章制度是否执行等环节，通过在实践中的情景再现而逐步完成对医院的评审。

（一）何为追踪检查法？

“追踪检查法”，即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，评审人员在病人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。“追踪检查法”是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法，2004年由美国联合评审委员会（JCAHO）引入的一种新的评审方式，2006年正式成为JCI的评审方法。在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。跟以往的评鉴方法不同，评审委员被调整成一个标准病人的角色，用病人的同理心去评价医院的质量与安全。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看这个问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。

（二）应用追踪方法学的目标

1、评估组织系统，而非单一部门。

2、评估医院内的团队协作。

3、深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者

以及他们所处的管理环境。

4、追踪过程

（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者。

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图。

（3）访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照

实际标准规范。

（4）如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还

是组织系统问题。

（5）在追踪过程中，会随时要求查看相关制度、程序或相关文

件。

（6）同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及

资格。

（二）追踪案例

1、药物管理追踪内容

（1）从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物

（2）人员访谈——制度与流程、管理、改进

（3）数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给

药差错

（4）结论 

2、模拟急性心肌梗死患者就诊过程

站点一：急诊 

（1）访查方法：病历查询、病人访谈、人员访谈、现场查看

（2）检查重点：病人评估、与其他部门（ICU）沟通、医护人员训练及资格、急救药品及设备配置、核心制度执行（如急会诊制度等）

站点二：药剂科

 （1）访查方法：现场查看、人员访谈

 （2）检查重点：处方审核、药物储存、调剂制剂、发药流程、不良事件分析

站点三：CCU

（1）访查方法：病历查询、病人访谈、人员访谈

（2）检查重点：用药管理、感染控制、疼痛管理、医嘱开立、危急值报告、ICU准入指征、病人交接、康复治疗

（3）相关检查内容： 检验科（检验科危急值通报）、全院高危用药系统、全院急救流程、康复科（康复评估与计划）

站点四：心导管室

（1）访查方法：病历查询、病人访谈、人员访谈

（2）检查重点：高危药物管理、感染控制、医嘱开立、疼痛管理、知情同意、病人辨识、放射防护

（3）相关检查内容：医院质量委员会（患者安全指标）、放射安全委员会（放射防护制度）、院感委员会（全院感控制度）

五、启示

    今后的等级医院评审，评审重心将从查看资料逐步转移到现场查看上来，因此，医院平时的管理方针、服务流程、医务人员对医院核心制度的落实将尤为重要。既往的突击迎检如补资料等方式的作用将逐渐淡化，严格对照标准，紧抓常态管理，全面做好日常工作才是重中之重。

                                                                           万宗文