漫谈高血压脑出血的手术治疗

漫谈高血压脑出血的手术治疗

                    —一个从业医生的回忆

上世纪七十年代初，我有幸到靖江人民医院外科做医生。那时靖江人民医院内科是大内科，没有分二级科室，两位高年资医生薛金奇主任、陈中行副主任，不仅医疗技术水平高，服务病人态度好，而且对我们外科年轻医生晚上抽空到内科病房去看他们诊治病人，总是热情介绍典型病例，带我们到床边检查病人，讲解诊断和治疗。我印象较深的就是有关高血压脑出血病例了。

高血压脑出血是常见病，当时属于内科药物治疗的“中风”。“中风”是指没有外伤史的突然意识、精神、运动的缺失，包栝：急性脑出血——高血压脑出血、脑血管瘤破裂、脑血管畸型出血；脑缺血——脑梗塞、脑血栓形成、脑血管痉挛；以及颅内占位——脑肿瘤、慢性硬膜下血肿等。对于“中风”的诊断,特别是出血，还是缺血，这些优秀医师主要靠临床经验，但有时也难以分清脑出血还是脑缺血，就教导我们“中性治疗”，即既不止血，也不活血，对症治疗，观察病情变化，再予以进一步处理。“中性治疗”这个词一直存留在我的脑海里。

高血压脑出血手术治疗在那时是不可企及的。当时脑外科一般从事的是急性头外伤的治疗。根据患者头部外伤史、定位体征、病程发展，估计是左侧或者右侧颅内有血肿，先进行钻孔探查。什么叫钻孔探查？就是把病人头发剃光，画好开颅的切口线，在切口线上定3——5个点，用颅钻分别钻孔，切开硬膜，看有没有出血和血肿，如有就继续手术，如没有就缝合切口，结束手术。1974年我参加了靖江第一例脑外科手术是脑外伤，就是先钻颅探查，之后开颅。1975年版的《颅脑损伤》手术方法仍有“钻颅探查”

医学科学的进步带来诊断水平不断的提高。1977年脑血管造影开展，将造影剂快速推入颈动脉和椎动脉拍x光片,,观察颅内血管的动脉期、动静脉期、静脉期的影象，确定颅内是出血，还是血管栓塞；脑内占位的部位、大小、性质，使颅内病变的诊断产生了质的变化，例如将慢性硬膜下血肿、脑出血、脑肿瘤、血管病变从“中风”中鉴别出来，有的予以外科手术。当CT、MRI等这些高科技无创技术问世后，诊断水平更加提高。脑外科基本抛弃了“钻孔探查”，内科也不再“中性治疗”“中风”病例了。

伴随着对于脑出血的基础研究逐渐深入，高血压脑出血的治疗理念也在不断更新。 脑出血的血液的本身和其分解的活性物质使脑血管痉挛，造成脑缺血、脑水肿、脑细胞功能的缺失；脑出血形成的血肿体积产生占位效应，压迫正常脑组织造成其水肿，并逐渐外延，也产生占位效应，引起颅内高压，脑灌注下降，进而损害脑组织，形成脑疝而死亡。脑组织损害还会产生氧自由基毒害脑细胞等。高血压脑出血除了高血压的特征外，脑出血后的机理是一样的。由此可见，去除占位效应，去除出血和活性物质，药物治疗与手术治疗孰优孰选是不言而喻的，而且手术后的药物治疗可能更有效果。况且高血压脑出血就是脑血管破裂出血，这样的出血用止血剂有无效果？有的学者认为是无效的，而手术可以将出血的血管暴露凝血，是唯一积极有效的止血方法。特别要注意的是颅内出血占位体积，一开始是血肿的大小，之后则是血肿加上不断增大的水肿肿胀脑组织，那么所产生的占位效应也相应增大，这也是病人血肿没有增大而病情逐渐恶化甚至不能挽救的原因。所以颅内出血占位效应仅仅以血肿的大小来考虑是不够的，应该还有脑水肿肿胀的大小。

脑外科手术技术也在不断提高。麻醉的进步；手术器械的革命，如损伤极小的双极电凝代替了普通电刀和银夹止血，止血纱使渗血处理更简单；手术显微镜和显微器械的应用更减少了脑组织损伤；术后亚低温的应用等等，使得脑外科手术效果也越来越好。

由于危重病医学水平的提高，重症监护的开展，可以适时监测病情变化，掌握手术时机。脑外科手术时机的把握很重要，等到病人非开颅不可时，即危及生命时紧急手术，就比不上提前的手术效果，甚至不能挽救生命，劳而无功。高血压脑出血的手术效果也是这样。如果病人瞳孔散大，即脑疝产生，或脑疝时间过长，造成脑干的损害往往是难以挽回的，手术效果就不如脑疝前的最佳手术期，致死率和致残率就高。高血压脑出血病人进入脑外科后，即进入了手术准备期（围手术期），进行相应手术必须的一系列的检查和相关工作，不致于需要手术时匆匆忙忙；特别是初始的1—6小时内的病情不断分析判断，及以后的严密观察和CT检查，是否出血增加，水肿肿胀脑组织是否增大，不断与家属沟通，对于适宜、应该外科干预时，最好在脑疝形成之前，也就是临床上瞳孔散大之前就及时微创引流或开颅减压，去争取好的疗效。

从２０００年我院脑外科建立以来，高血压脑出血手术也随之开展。微创引流和开颅手术挽救了许多人的生命，有的病人恢复良好。随着手术设备和技术不断提高，相关科室、医生的积极支持和配合，高血压脑出血的手术治疗效果会更好。                                    

                                                            张    发