泰州第四人民医院抗菌药物临床应用指导原则

 关于修订下发

《泰州四院抗菌药物临床应用指导原则》的通知

各科室、分院、社区卫生服务中心：

为进一步加强我院抗菌药物合理应用的管理，结合江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动要求，对我院二零零九年制定的《抗菌药物临床应用指导原则》进行了重新修订，现予下发，望认真组织学习并切实遵照执行。

特此通知。

                              二零一一年八月廿六日

    泰州第四人民医院抗菌药物临床应用指导原则

   为加强我院抗菌药物合理应用，遏制抗菌药物日趋严重的滥用，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发〔2011〕56号) 、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的相关要求，特修订我院抗菌药物应用指导原则。

一、抗菌药物使用原则   

1.严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。　　

2.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。  

3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。  

4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物。  

5.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

二、抗感染药物使用细则

1.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用抗病毒以外的抗感染药物。

2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者， 可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。

3.凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌药物前必须尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗菌药物。

4.使用抗菌药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

5.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

6.联合应用抗菌药物应严格掌握以下指征：

（1）病原体未明的严重感染；

（2）混合感染,感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；

（3）单一药物难以控制的感染；

（4）机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；

（5）防止或延缓耐药菌株的产生；

（6）为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。

7.各临床医师必须通晓抗菌药物的药品说明，严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

8.严格掌握抗菌药物的预防用药。

（1）避免以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。

  （2）手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗菌药物。 二类手术预防用药一般不超过３天，三类手术预防用药依病情而定。

（3）耐药后果严重的抗菌药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。

9.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

10.护士应了解各种抗菌药物的主要药理作用， 准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

三、相关制度及考核细则
1、我院34种抗菌药物划分成一、二、三线，具体内容见附件一。

2、处方权限：科主任和病区主任（须副主任医师以上职称）处方权限为一、二、三线药物；主治医师、副主任医师以及非临床科主任的主任医师，处方权限为一、二线药物；住院医生处方权限为一线药物；非高级职称的科主任，需使用三线药物的，必须请内科系统有三线药物处方权限的医师会诊同意并开处方。各医师抗菌药物处方权限见附件二，该处方权限每年进行申报审核，由科室提出申请，院抗菌药物管理委员会审核。

3、三线抗菌药物的使用程序：必须经科内讨论同意（病历中需记载），由具有处方权限的医师开具处方后方可使用，同时报备医务科（报备表见附件三）。药师要严格审核处方。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，报请科主任同意后，可越级使用二、三线抗生素，但处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，事后及时到医务科备案。门、急诊病人确需使用三线抗菌药物的，不允许超过三天，同时必须到医务科报备。

4、凡应用抗菌药物的，必须在应用前留取标本进行病原体检测（血培养、痰培养等等）和药敏实验；科室或病区培养率低于50%的，每下降1个百分点扣科室500元。

5、用药疗效不佳考虑换药的，必须有病原体检测和药敏实验的支持。

5、联合用药3种及以上抗菌药物要有药敏监测报告,且须经科内讨论同意（病历中需记载），科主任批准并报医务科备案。门急诊病人禁止联合应用3种及以上抗菌药物。

6、检验科细菌室每季度对感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时通报。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

7、三级医师查房应含有抗菌药物应用内容；临床药师必须参加抗菌药物使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

8、严格控制I类切口手术预防用药，对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物（附件四）。

I类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

9、使用氟喹诺酮类药物必须严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本院细菌耐药监测结果选用该类药物。禁止将氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

10、以上制度列入科室质量控制的重点，由各科室质控小组负责督促完成。药剂科和医务科负责考核质控小组的工作，并进行抽查考核，违规使用者，视情节轻重，对科室、个人处以100-1000元不等罚款，并予通报批评；情节特别严重或造成不良后果及影响者，暂停其处方权；违法者依法处理。

附件一：

泰州市第四人民医院抗菌药物分级目录

一、一线（非限制）

1、青霉素类：青霉素钠、阿莫西林胶囊、阿莫西林颗粒、注射用苄星青霉素；

2、头孢菌素：注射用五水头孢唑啉钠、注射用头孢硫脒、注射用头孢噻吩钠、注射用盐酸头孢替安、注射用头孢呋辛钠

3、氨基糖苷类：庆大霉素注射液；

4、大环内酯类：罗红霉素胶囊、罗红霉素胶囊（仁苏）、阿奇霉素肠溶胶囊、注射用阿奇霉素、注射用乳糖酸阿奇霉素、阿奇霉素肠溶胶囊、阿奇霉素片、阿奇霉素颗粒、克拉霉素胶囊、克拉霉素干混悬剂；

5、抗真菌药：氟康唑注射液、氟康唑氯化钠注射液；

6、其他类：甲硝唑注射液、甲硝唑缓释片、甲硝唑片、奥硝唑氯化钠注射液。

二、二线（限制）

1、青霉素类：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片；

2、头孢菌素：注射用头孢西丁、注射用头孢尼西、注射用头孢匹胺、注射用头孢米诺、注射用头孢他啶、注射用头孢唑肟、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠；

3、其他β内酰胺类：注射用氨曲南；

4、氨基糖苷类：奈替米星注射液、依替米星氯化钠注射液

5、氟喹诺酮类*：诺氟沙星胶囊、左氧氟沙星片、左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星注射液、门冬氨酸洛美沙星；

6、抗真菌药：伊曲康唑分散片；

三、三线（特殊）

1、头孢菌素：头孢匹罗注射液、头孢吡肟；

2、碳青霉素烯类：注射用美罗培南。

注：1、氟喹诺酮类按照2009-38号文规定；2、进口抗菌药物都属特殊使用。

附件二：

临床医师抗菌药物使用权限

一、具有一线、二线、三线抗菌药物处方权限人员：

刘麒彦、张发、殷德俊、朱明林、王相东、汪东、杨金勇、仲发银、李雪萍、游善喜、陈阿娣、周仁华、陈兰英、杨春明、钱春华、李达暻、梅益兴、储俊才、周爱珍、夏友春、宋孝雯、张义耕、沐奉官、苏百龄、卢顺麟。

二、具有一线、二线抗菌药物处方权限人员：

孙迎庆、钱粉珠、张恒、徐兴军、方亚祥、付连英、张玉华、包寅德、倪建同、陆也福、邬玉芬、吴友贵、袁春、万学龙、沈广娥、赵彤、徐亦农、丁俊、张勇、陆宏明、周忠强、戴建华、朱进、仲爱国、沈阳、黄环宇、仲卫东、沈中林、王兴华、秦宗阁、黄珠兰、张玮、缪玉辉、李红、陆倩、马菁、孙根林、李亚星、王磊、刘春梅、沈骏、王建荣、张晓华、孙纪荣、王雨峰、徐建宏、曲海英、杨爱民、唐志强、张萍、陈华、张瑞雪、姚庆根、张艳、夏震、刘凤兵、鲁顺霞、徐国荣、周向秀、唐正颖、陈振林、陆燕、江灿华、徐炳诚、鲁一舟、虞辉民、徐星慧、张武峰、张维。

三、具有一线抗菌药物处方权限人员：

殷军民、徐健莉、刘泰生、陈进华、丁珊珊、张闻闻、张靖、刘明祥、田海林、曹月琴、曹积萍、丁荣、夏燕、万宗文、宋二辉、戴炜炜、徐跻京、王平、孙龙和、周敏、王亚男、丁宏梅、姚庆春、任佳伟、钱丽佳、陈礼斌、田亮、王春玲、侍永伟、靳兆印、王卫国、陈敏、贾宏辉、杨克勤、邓家军、薛华民、蒋来华、杨立夏、吴芸、王明华、成栋、于海鹏。

附件三：

抗菌药物使用报备表

病人姓名：       性别：   年龄：   住院号：        病区：     经治医师：

诊断：                                                      院内感染：  是  否

报备项目（请勾选）：

使用三线药物（包括临时申请的三线药物）  联合应用三种药物及以上   越级使用 

详细情况：

附件四：

常见手术预防用抗菌药物表

注：

1、I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉。

2、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；；头孢呋辛1.5g；；甲硝唑0.5g。

3、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可申请使用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。

4、耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的，若进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。