我院援藏专家成功救治一名胫腓骨骨折的老年患者

9月10日晚，我院援藏医生仲爱国副主任医师忙完一天的工作，刚下班回到宿舍，突然手机铃声响起来了，拿起一看，是科室曲桑医师打来的。原来一下班，门诊来了一患者，旦直旺扎，女，76岁，家人介绍说，20天前走路时不慎摔伤右小腿，疼痛肿胀，未到医院拍片，就在当地民间治疗，予以夹板外固定，受伤后一直疼痛难忍，不想吃饭，近日来老太咳嗽，咳痰，大小便失禁，翻身时发现臀部皮肤溃烂，小腿夹板固定处有渗水，有异味，家人听说内地援藏医疗队在曲水县人民医院，抱着试试看的心情，从二十多公里外的家中来到曲水县人民医院就诊。

仲爱国主任顾不得吃饭，立即赶回医院，一遇到患者，患者儿子就边哭边介绍情况，老人儿子在山南打工，媳妇和老人一块生活，老人还有两个姑娘住在其他乡镇，老人受伤后，姑娘及媳妇商量，将老人送到附近一民间诊所治疗。民间诊所没有让老人去拍片，就用藏药外敷，夹板固定，开了点药，让老人回家去了。回家后老人小腿一直疼痛难忍，近来老人病情加重，儿子今天刚从外地赶回来，一回家就把老人带到县医院，想请援藏专家看看还能不能治。从家属字里行间表述的意思可以看出，如果医院说不能治，可能家人就准备放弃了。仲主任了解情况后安慰说，只要有一丝希望我们都会尽全力抢救。接诊后，仲主任首先认真细致地对老人进行了详细的体格检查，患者精神疲萎，咳嗽无力，有痰，不易咳出，臀部两处皮肤破溃，打开小腿夹板，皮肤已溃烂，骨折错位，断端压迫皮肤，部分皮肤坏死，但末梢循环尚可，足趾可活动，末梢感觉还存在。随后的拍片显示为右胫腓骨中段骨折，断端错位，成角移位，骨痂生长。仲主任首先明确了诊断：右胫腓骨中段粉碎性骨折，肺部感染，臀部褥疮。目前患者全身情况极差，小腿情况尽管很差，但由于末梢循环感觉存在，还有保肢的可能，但决定留下患者需承担很大的风险，当地医院的医生婉转地提醒仲主任能否将患者转至拉萨治疗。仲主任认为以患者目前的经济条件，转拉萨治疗极为困难，如果我们不收治，老人随时有生命危险，看着患者和家属期盼的眼神，仲主任当场表示：我们能治，并立即将患者收住入院。

老人住院后，仲主任再次详细检查患者，考虑小腿肿胀，皮肤破溃，夹板与石膏均不适合临时固定，决定第一步实施跟骨骨牵引。由于曲水医院条件有限，没有牵引床，没有Tamas架，甚至牵引弓也没有，仲主任在来西藏之前考虑到这些因素，特地从泰州四院带来了一个牵引弓。说干就干，仲主任亲自给患者作跟骨牵引术，没有Tamas架，就用被子叠好后替代，牵引完成后错位骨折得到了有效的复位，疼痛也减轻了。完成了骨折的临时固定后，接着积极处理全身并发症，嘱患者半卧位，尽力咳嗽咳痰，适当吸氧，给予保留导尿控制小便失禁，选用疗效较好的抗生素治疗肺部感染，同时给予肺部雾化吸入治疗。针对褥疮，仲主任亲自制作了一个气垫圈垫于臀部，少量使用甘露醇消肿，使用抗凝剂抗凝，补充脂肪乳氨基酸，补充电解质，完善辅助检查。忙完这些天已经黑了，早已过了吃饭时间，家属要求请仲主任吃饭，被仲主任婉言谢绝了，回到宿舍，吃了一碗方便面，感觉很香。

采取上述综合治疗措施后很快收到了成效，患者疼痛得到了控制，老人胃口开始恢复，肿胀逐渐消退，破损皮肤也慢慢修复，肺部感染得到控制，电解质恢复正常，基本达到了手术的要求。根据患者骨折部位及特点，内固定材料一般有三种，钢板、髓内钉、外固定支架，仲主任认真分析了各种固定的优缺点，钢板固定手术简单，但该患者胫前皮肤条件较差，使用钢板固定皮肤坏死概率大，外固定支架固定对皮肤影响最小，但固定在外面影响患者穿衣，尤其很快就要过冬，患者很不方便，尽管髓内钉固定技术在没有C型X光机的情况下有一定技术风险，但髓内钉固定可靠，对皮肤影响小，可早期功能锻炼。经过仔细分析思考，仲主任决定使用髓内钉固定。腓骨中段骨折，尽管有错位，但胫骨复位固定后腓骨一般均能愈合，且不影响功能，如果手术固定不仅影响破损皮肤修复，同时还增加患者经济负担，增加创伤几率，出于上述原因，仲主任决定腓骨暂不予处理。术前仲主任认真查看医院骨科手术器械、手术室无菌情况，供应室消毒情况，并与麻醉师沟通，确定麻醉方案，查看内固定材料，确认准备工作无误后下手术医嘱，亲自与老人家属沟通，确定手术方案，交代可能的意外情况，取得家属理解支持。

　　9月17日上午，仲主任亲自帮患者拔除跟骨牵引针，陪同患者进入手术室，协助麻醉师摆放麻醉体位，成功完成硬膜外麻醉。由仲主任主刀，首先上止血带，于骨折断端处切一小切口，尽可能减少对皮肤影响，由于病程较长，部分骨痂形成，骨折错位成角，清除骨痂，尽管牵引已一周以上，复位仍较为困难，周围松解后牵引复位，持骨钳钳夹复位，复位钳临时固定，顺利上髓内钉，上四枚锁钉，骨折解剖复位，固定可靠。由于准备工作充分，对器械熟悉，手术进行顺利，时间1小时不到。参与手术的医护人员对手术的顺利进行，对仲主任精湛的技术均发出了由衷的赞叹。患者术毕安返监护室，仲主任亲自指导下级医师开医嘱，吸氧，心电监护，控制补液量，适当应用抗生素，应用消肿药物，营养支持，患肢抬高等等。术后第一天，仲主任天刚亮就赶到医院，询问老人饮食情况，查看伤口，指导鼓励患者加强患肢锻炼，每天晚上下班后再去病房查看患者，及时复查各项指标，对出现的异常情况及时予以纠正。经过仲主任及同事们共同努力，患者恢复顺利，看着老人及家属脸上一天比一天多的笑容，听着家属不停地感谢，仲主任感到这些天的努力是值得的！

顺利完成老人的救治工作，援藏医疗队队员们很欣慰。回顾整个过程，我们想，由于当地藏民各种生活卫生习惯及专业医疗技术水平，对治疗增加了一些困难，我们认为除了完成医院正常医疗工作外，援藏医疗专家还应该积极走出医院，广泛宣传，逐步改变当地医疗卫生习惯，有病早治，避免小病变大病，更好地为藏族同胞服务。                                              （唐志强）