提高病历质量 保障医疗安全

病历记录是记载医疗全过程的重要文件，是医疗质量的具体体现，是诊疗实践的法律性文件和最原始的客观真实资料，医生准确诊治一个患者，写好一份病历是基本功，同时也是推定医疗行为的重要书证。因此提高病历质量是医院管理者和广大医务人员必需高度关注和认真对待的问题，应着重从以下几方面入手：

一、 重视病历书写基础质量和内涵质量

严格按照《病历书写规范》书写病历，病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整，书写文字工整、字迹清楚。病历的内涵质量是提高病历质量的关键，如诊断的正确性和全面性；治疗方案、抗生素、辅助性药物的合理性；越级手术、越级使用抗生素情况；该会诊的有没有会诊，请了会诊有没有按会诊科室意见执行，没有执行的原因;辅助检查结果出现异常，复查及分析处理情况；疑难、危重病历讨论分析、处理情况；医患沟通谈话有没有及时进行等等。这些都是病历书写的基本功，是病历检查的核心，也是扣分的重点。

二、 病历质量重在环节质量，各级医生各负其责

上级医师要负责任地检查病历记录的合理性、真实性、准确性、及时性、完整性。每个医生对患者的病历记录都是要负责任的，所有的医务人员都应在规定的时间内认真书写病历资料中的各项内容，上级医师要及时审签。严格执行住院病历评分标准，谁签字谁负责，上级医师还应对关系医疗质量和患者安全的重要内容进行重点检查，如三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、各项知情同意制度等等执行情况的记录内容是否及时、详实。将所有的问题解决在病历形成过程之中。

三、 抓病历质量必须坚持不懈、全员参与

病历质量控制并非一蹴而就，只有日日抓、月月抓，持之以恒，方能见成就，如果稍有松懈，所有的努力就会半途而废。病历质量容不得半点马虎，其中的经验教训应该深刻反思，每个医务人员都要养成认真负责、严谨规范的工作作风，把十四项核心制度落实在工作的每个过程、每个细节中。病历质量的提高不是靠哪个人能做到的事，必全体医务人员积极参与，在所有科室都形成认真书写病历的氛围，只有这样才能真正抓好这项工作。

病历质量的提高牵涉到医患双方的切身利益，需要每一个医生认真对待，我们应养成严谨求精的工作作风，把写好病历作为自己的基本素养，养成良好的习惯，使之成为一种职业本能，以写出规范漂亮的病历。           

唐志强